Fiche de réservation

Dates de stage             du __________ au ________ 2011

Niveau de stage : galop _____ Stage CHEVAL    /   PONEY (rayer la mention inutile)

Etat Civil :

Nom et prénom : _________________________________________________________________________________

 Adresse:________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Téléphones: ______________________________________________________________________________________

Mail: ____________________________________________________________________________________________

Date de naissance :____________________________________________________________

Sexe et nationalité :___________________________________________________________

Santé :

N° sécurité sociale :___________________________________________________________

Groupe sanguin : ____________________________________

Date de vaccination antitétanique : _______________________________________________

Décharge obligatoire d’accident :

Je soussigné _________________________________autorise Mr Coutable ou Melle Favreau à intervenir en cas d’accident pour la sauvegarde de mon enfant

Equitation : Arrhes pour réservation 50% solde à l’arrivée ( à l'ordre de SARL brévedent équitation)

Licence 2011 :            oui :n°________________ si non : à prendre

Décharge pour sortie plage et /ou sortie au pôle équestre de Deauville:

Je soussigné : __________________________________ autorise mon enfant à être conduit en voiture par un tiers pour rejoindre la plage et/ou le pôle de Deauville dans le cadre de son stage.

Fait le :________________________________2010             Signature :

Hébergement :Arrhes 80€ si pension complète (à l'ordre de SARL la Collinière)

Pension complète :        oui                   non (pas de pension complète cet hiver)

Repas du midi :             oui                   non

Autorisation de transport : ( prévoir à cet effet 15 € un aller retour et 10€ un seul trajet)

Je soussigné :____________________________________ autorise mon enfant à être conduit en voiture par Mr Coutable ou Melle Favreau pour le ou les trajets de la gare de Lisieux au centre hippique du Brévedent.